Hỏi:
Ông A tham gia bảo hiểm y tế Hộ gia đình (độ tuổi dưới 80 tuổi, BHYT chưa được liên tục 5 năm; không thuộc đối tượng hộ cận nghèo hoặc hộ nghèo) nhưng không may ông A mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016 của Bộ y tế cụ thể là Bệnh Suy thận mạn (số thứ tự theo danh mục 297 và ký hiệu là N18). Căn cứ vào luật BHYT hiện hành thì:
1. Xin hỏi mức hưởng tại cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là bao nhiêu % khi ông A phải chạy thận nhân tạo hàng tháng?
2. Trong trường hợp ông A đã có mức hưởng là 80% (đồng chi trả 20%) mà mức hưởng theo quy định pháp luật hiện hành cao hơn, thì ông A phải làm thủ tục gì và tại đâu để được hưởng mức % cao hơn tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT.
Trả lời:
-Mức hưởng BHYT khi người có thẻ BHYT hộ gia đình chạy thận nhân tạo hàng tháng tham gia BHYT chưa đủ 5 năm liên tục:
- Trường hợp người có thẻ BHYT hộ gia đình khám chữa bệnh đúng tuyến thì được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB trong quy định của BHYT.
- Trường hợp người có thẻ BHYT hộ gia đình KCB không đúng tuyến thì được quỹ BHYT thanh toán trong quy định của BHYT như sau:
* Tại bệnh viện tuyến trung ương là 80% x 40% = 32% chi phí điều trị nội trú;
* Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 80% x 60% = 48% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020;
* Tại bệnh viện tuyến huyện là 80% x 100% = 80% chi phí KCB.
-Căn cứ khoản 2 Điều 16, Khoản 2 Điều 22 Luật BHYT (Luật số 25/2008/QH12) và Khoản 7 Điều 1, Khoản 2 Điều 13 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014) quy định: Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này; trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
-Như vậy, người tham gia có thẻ BHYT hộ gia đình nếu thuộc đối tượng được hưởng quyền lợi cao hơn (người có công, cựu chiến binh, thương binh, thân nhân người có công,…) thì liên hệ với Ủy ban nhân dân phường/xã nơi có hộ khẩu thường trú, cung cấp các giấy tờ liên quan để được hướng dẫn lập hồ sơ cấp thẻ BHYT theo đúng đối tượng có mức hưởng quyền lợi cao hơn.
Hỏi: Công ty chúng tôi có 1 trường hợp: đã xin cấp sổ BHXH cho 1 lao động theo địa chỉ và số CMND cũ của họ từ năm 2011. Nay do lấy chồng chuyển hộ khẩu về nhà chồng, tại đó lao động này đã nhập hộ khẩu và được cấp CMND mới. Vậy công ty chúng tôi có cần làm báo cáo cho bên BHXH để biết và cập nhật số CMND mới của lao động này không?
Trả lời:
-Căn cứ Công văn số 3835/BHXH-CST ngày 27 tháng 09 năm 2013 của BHXH Việt Nam về việc sai sót các tiêu thức giữa sổ BHXH và giấy CMND có quy định người tham gia BHXH, BHTN chỉ được cấp lại sổ BHXH trong trường hợp sổ BHXH bị mất, hỏng hoặc thay đổi; cải chính họ tên, ngày tháng năm sinh đã ghi trên sổ BHXH. Ngoài các trường hợp nêu trên, nếu người tham gia BHXH, BHTN có thay đổi các nội dung khác như: số chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp Giấy chứng minh nhân dân, hộ khẩu thường trú thì không phải cấp lại sổ BHXH.
-Như vậy, trường hợp của người lao động tại công ty bạn cần lập hồ sơ điều chỉnh thông tin cá nhân theo phiếu giao nhận hồ sơ 302 nộp cho cơ quan BHXH nơi Công ty bạn đang đóng BHXH để điều chỉnh lại dữ liệu. Tham khảo thủ tục hồ sơ tại địa chỉ: http://bhxhtphcm.gov.vn/thu-tuc-ho-s…bhxh-the-bhyt/.
Hỏi: Hiện nay tôi đang dùng KBHXH để giao dịch điện tử với Cơ quan Bảo hiểm. Tuy nhiên tôi không biết dùng các biểu mẫu theo quyết định nào: 1018 hay 959. Vì có một số mẫu ở 1018 có mà 959 lại không có. Ví dụ như mẫu gia hạn thẻ bảo hiểm y tế.
Xin vui lòng cho hỏi hiện nay ở Cơ quan BHXH đang áp dụng biểu mẫu theo QĐ nào?
Trả lời:
-Ngày 09/09/2015, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ban hành Quyết định 959/QĐ-BHXH quy định về quản lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế. Các mẫu biểu quy định tại Quyết định này được Bảo hiểm xã hội Thành phố áp dụng từ ngày 01/12/2015.
-Phần mềm hỗ trợ kê khai bảo hiểm xã hội điện tử KBHXH là công cụ giúp Doanh nghiệp thực hiện quy trình kê khai và nộp hồ sơ bảo hiểm điện tử thông qua Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc kết xuất bộ hồ sơ điện tử thành hồ sơ giấy để nộp trực tiếp. Hiện nay, phần mềm KBHXH đã cập nhật mẫu biểu kê khai nghiệp vụ theo Quyết định số 959/QĐ-BHXH, lược bỏ và rút ngắn còn 13 nghiệp vụ so với 37 nghiệp vụ của Quyết định 1018/QĐ-BHXH.
-Các đơn vị khi sử dụng phần mềm kê khai bảo hiểm xã hội điện tử KBHXH thì phải chọn thực hiện biểu mẫu theo Quyết định 959/QĐ-BHXH. Trường hợp gia hạn thẻ BHYT, đơn vị chọn nghiệp vụ số 8 – Gia hạn thẻ BHYT hàng năm để thực hiện.
Hỏi: Hiện nay người nước ngoài có làm công hưởng lương tại Việt Nam. Đối tượng này có thuộc diện mua BHYT bắt buộc hay không?
Trả lời: Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc gồm: Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên không phân biệt đối tượng là người Việt Nam hay nước ngoài.*
